Vragenlijst - Anouk Bindels

Intake vragenlijst Hart & Brein weekend

Bedankt voor het invullen. Al je gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

* verplicht

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

straat en huisnummer *

postcode *

woonplaats *

Telefoon *

E-mail *

Foto *

Choose File

Wat zijn je klachten/symptomen? Hoe erg heb je daar nu last van? *

Sinds wanneer spelen welke klachten? Kijk hiervoor terug naar je verleden. *

Geef een beschrijving van je probleem in eigen woorden. Waar je tegenaan loopt, wat je eraan gedaan hebt, etc. *

Wat is je hypothese over de oorzaak van je probleem? Waar hangt het mee samen? *

Heb je hiervoor hulpverlening gehad? Zo ja, wanneer, waar en met welk resultaat? *

Zijn er lichamelijke kwesties waarvoor je (recent) bij de huisarts bent geweest? *

Gebruik van resp. alcohol, drugs en medicijnen. Zo ja, welke en hoeveel ervan. *

Hoe reageer je bij stress? Bij ruzie? Als een voor jou belangrijke persoon onaardig tegen je doet? Als je een compliment krijgt? *

Hoe is op dit moment je woonsituatie? Met wie woon je (voornamen en leeftijden van deze personen)? *

Bij wie kan je nu terecht voor steun? *

Wat doe je momenteel voor werk/opleiding en hoe bevalt dit? *

Hoe is de samenstelling van het gezin waar je opgroeide? (namen en leeftijden) *

Hoe was de sfeer vroeger thuis voor je? Wanneer veranderde deze? En waren er specifieke perioden qua sfeer? *

Hoe omschrijf je jezelf als kind? En als puber? Waarom veranderde dit? *

Hoe was het contact met elk van je ouders/opvoeders? *

Indien van toepassing: hoe was het contact met elk van je broers/zussen?

En hoe is het contact nu?

In hoeverre zijn er nare gebeurtenissen of akelige situaties in je jeugd of recente verleden, die nog steeds een naar gevoel geven als je eraan terugdenkt?

Beschrijf je intentie d.w.z. wat wil je via het Hart & Brein weekend bereiken en in welk tijdsbestek? *

Wat verwacht je hierbij van Anouk en haar team? *

Je antwoorden zijn verstuurd. Bedankt voor het invullen van de vragenlijst.

Er ging iets mis. Probeer het later opnieuw.